绍兴市人力资源和社会保障局关于印发《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》的通知 绍市人社发〔2018〕42号

发布时间:
2018-04-04 10:14:38
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各区、县(市)人力资源和社会保障局,各有关单位:
  现将《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》印发给你们,请认真贯彻执行。

 

  

 

                                 绍兴市人力资源和社会保障局

                                    2018年3月26日

 

 

  

绍兴市基本医疗保险定点医药机构

协议管理办法(试行)

  第一章  总则

  第一条  为规范基本医疗保险定点医药机构管理,根据人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》(人社部发〔2015〕98号)、省人力社保厅《转发人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见的通知》(浙人社函〔2015〕129号)和《关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理的通知》(浙人社发〔2016〕60号)精神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条  市人力社保部门负责全市基本医疗保险定点医药机构协议管理工作,制定全市定点医药机构协议管理办法,指导、监督各区、县(市)人力社保部门对定点医药机构的协议管理工作,必要时抽查和重点检查全市定点医药机构。各区、县(市)人力社保部门负责当地定点医药机构协议管理工作,对当地经办机构和医药机构协议管理工作程序、执行政策法规、履行服务协议等情况进行监督检查。市级社会保险经办机构负责全市定点医药机构协议管理经办工作,制定全市定点医药机构协议内容、考核记分管理办法及其他实施细则,对全市经办机构进行业务指导。各区、县(市)经办机构具体负责当地定点医药机构协议签订和日常管理工作。

  第三条  各级人力社保部门在协议管理过程中要按照公平公开、强化监管、优化服务的要求,遵循供需平衡、择优选择、鼓励竞争、动态管理的原则,主动接受各方监督。

  第二章  申报条件 

  第四条  依法设立的各类医药机构(不含医疗美容、不孕不育、体检等专科医疗机构),可根据医疗保险定点医药服务的需要和条件,及自身服务能力,向各区、县(市)经办机构提出定点申请,按本办法规定提交相关申报材料,配合做好相关评估工作。

  第五条  医药机构定点原则上一年申报一次,各区、县(市)可根据当地实际,酌情再增加一次。申报时间由当地自行确定。

  第六条  申请定点的医疗机构须符合以下条件:

  1、依法取得卫生计生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》,且提出定点申请时已正式营业三个月以上(以单位社会保险登记立户并参保缴费时间为准)。

  2、严格执行卫生计生、市场监管、物价等部门有关法律法规规定;自提出定点申请之日起前一年内(不足一年的自《医疗机构执业许可证》颁发之日起算)没有因违法违规行为被卫计、市场监管、物价等部门处理,且无重大医疗事故。

  3、具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息系统等条件;药品、诊疗项目、医疗收费、财务实现计算机管理,计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件;安装使用药品、耗材进、销、存管理系统,并实行动态实时管理;安装对收费结算行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统。

  4、服务项目、配备的药品应达到一定比例。《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》内服务项目占已开展医疗服务项目比例、《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品占配备总药品的比例均达到70%以上。能确保为参保人员提供良好的就医诊疗、配药等医药服务。

  5、承担住院医疗任务的医疗机构住院床位数不少于50张;(按国家规定设立的社区卫生服务中心(乡镇卫生院)除外),口腔类医疗机构治疗椅不少于10张。

  6、专业技术人员配置的数量符合国家有关医疗机构设置标准;依法与员工签订劳动(劳务)合同;依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费;在本单位连续参保三个月以上的职工占应参保职工的50%以上。

  7、不存在将单位或科室承包、出租或转让给其他单位或个人经营的行为。

  第七条 已定点的社区卫生服务中心(乡镇卫生院,下同),其下属社区卫生服务站需纳入医保定点,符合以下条件的,可由社区卫生服务中心申请,报各区、县(市)人力社保部门审核同意后直接纳入医保定点结算:

  (一)与社区卫生服务中心属于同一财务核算单位;

  (二)药品由社区卫生服务中心统一配送;

  (三)工作人员由社区卫生服务中心聘用;

  (四)计算机系统与社区卫生服务中心联网,并与本地卫生

  信息管理系统联网。

  第八条  为鼓励引进优质医疗资源,促进医药机构发展,符合下列条件之一的医药机构不受规定申报时间的限制:

  (一)经卫生计生行政部门审批100张(含)以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的综合医疗机构。

  (二)经卫生计生行政部门审批50张(含)以上床位且从业医务人员和相关设备设施按要求配备到位的专科医疗机构。

  (三)国家和省市重点项目及政府扶持设置的医药机构。

  第九条  申请定点的零售药店须符合以下条件:

  1、依法取得市场监管部门核发的《药品经营许可证》、《营业执照》和《药品经营质量管理规范认证证书》,专业从事药品零售业务(租用商场、超市门面开设的零售药店,必须具备独立《营业执照》,且财务独立,社会保险参保独立);且提出定点申请时已正式营业半年以上(以单位社会保险登记立户并参保缴费时间为准)。

  2、遵守市场监管、物价等部门有关的法律法规规定;自提出申请定点之日起前一年内(不足一年的自《药品经营许可证》颁发之日起算)没有被市场监管部门药品安全信用等级评定为C级、D级的,及没有被市场监管、物价等部门处理的违法违规记录。

  3、具备与医疗保险管理服务要求相适应的质量管理、财务管理、信息化管理系统;药品、收费、财务实现计算机管理,计算机网络具备与社会保险信息管理系统联网的基本条件;安装使用药品进、销、存管理系统,并实行动态实时管理;安装对收费结算行为实施全程实时监控的视频摄像监控系统;采用药品条形码(无条形码的除外)支付结算,实现电脑系统自动做账,建立电子进销存台账记录。

  4、经营药品品种(不含中药饮片)须达到一定的比例,并按照有关规定分类摆放,其中《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内药品占配备总药品的比例达到70%以上,且目录内药品数量不少于400种。能确保为参保人员提供医保药品购药服务。

  5、零售药店法定代表人或者企业负责人应具有执业(中)药师资格。单体药店有中药饮片配方经营范围的,必须再配备一名执业中药师;若已配备但只有一名执业中药师的,必须再配备一名执业药师或执业中药师。连锁门店的质量负责人应具备药师(中药师)以上药学专业技术职称;有中药饮片配方经营范围的,应另外配备一名执业中药师。开展执业药师远程审方的,除配备符合远程审方要求的执业药师外,门店需按照远程审方的相关要求配置药学专业技术人员。驻店药师人数要与药店规模相适应,不得挂名或兼职,保证营业时间内至少有1名驻店药师在岗。处方审核人员应具有药师资格。

  6、依法与员工签订劳动(劳务)合同;依法为应参保职工办理社会保险参保并按时足额缴纳各项社会保险费;在本单位连续参保半年以上的职工占应参保职工的50%以上。

  7、销售范围为药品、消杀类产品(消字号的日用品除外)、家用医疗器械及耗材;不存在销售食品(婴幼儿配方乳粉除外)、日用品、化妆品等非药品类商品;兼营保健食品需设立专区或专柜销售,且不得放置在经营场所前三分之一和中央区域;婴幼儿配方乳粉按规定销售。

  8、严格按规定销售药品,处方药凭定点医疗机构外配处方销售;按规定可以登记销售的处方药品,零售药店在销售时,须严格按规定做好相关登记;零售药店按规定设立的中医坐堂诊所、中医诊所、中医(综合)诊所,其诊所医师开具的处方,只允许在本零售药店内使用。

  9、不存在将柜台承包、出租、转让给其他单位或个人经营的行为。

  第三章  办理流程

  第十条  办理流程包括发布公告、受理申请、初步审核、组织评估、结果公示、协议签订等主要环节。

  第十一条  各区、县(市)人力社保部门在当地人力社保部门门户网站发布公告,明确具体申报的时间、地点、所需资料等相关内容。  

  第十二条  医药机构应按照公告要求,及时向各区、县(市)经办机构提出定点申请。经办机构应对申请材料进行初审,材料齐全的予以受理,材料不齐或不符合条件的,应在受理期限结束后5个工作日内告知医药机构。医药机构收到材料补正通知后,应在10个工作日内补正,逾期不补正的视作放弃申请。 

  第十三条  各区、县(市)经办机构应对相关材料进行审核,必要时进行现场审核。经办机构应向申请的医药机构告知审核结果,其中审核不通过的,应书面告知。审核通过的医药机构进入评估环节。

  第十四条  各区、县(市)人力社保部门应建立定点医药机构评估工作专家库,成员由当地人力社保、卫生计生、市场监管、物价、医保经办机构、行业协会、定点医药机构、参保单位代表等人员组成,并根据需要进行调整完善。

  第十五条 各区、县(市)经办机构应在受理期限结束后30个工作日内组织定点评估。

  第十六条 各区、县(市)经办机构应在当地人力社保部门和纪检部门监督下,从专家库中选取5-7名专家组成评估小组,专家成员可以从当地专家库中抽取,也可以从市内其他区、县(市)人力社保部门建立的专家库中抽取。评估费按当地相关规定执行。

  第十七条 评估分申报资料评分和现场考核评分。由评估小组按照《绍兴市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表》、《绍兴市基本医疗保险定点零售药店评分标准表》对申请的医药机构进行评估打分。评估工作全程接受纪检部门监督。

  第十八条  评估总分100分。经评估分值达到80分(含)以上的医药机构,纳入拟新增定点医药机构名单。

  第十九条  各区、县(市)人力社保部门将拟新增定点医药机构名单在当地人力社保门户网站上公示5个工作日。公示期满无异议的,列入签订定点服务协议名单。

  第二十条  医药机构在公示期间和签订定点服务协议前被举报投诉或被相关部门行政处罚的,各区、县(市)人力社保部门应认真进行调查核实,情况属实的,不予签订定点服务协议。

  第二十一条  公示期满无异议的,经办机构应及时通知医药机构做好纳入定点前的相关准备工作,包括药品和诊疗项目匹配、计算机网络与社会保险信息管理系统联网、智能审核平台系统安装等工作。医药机构做好相关准备工作后,经办机构应及时进行验收。

  第二十二条  验收合格后,由各区、县(市)人力社保部门发文公布新增定点医药机构名单,并报市人力社保部门备案。

  发文公布后,各区、县(市)经办机构应在一个月内与新增定点医药机构签订定点服务协议。各区、县(市)确定并公布的绍兴市域范围内的定点医药机构,实现定点服务协议互认和一卡通。各区、县(市)经办机构应及时将新增定点医药机构录入全市社会保险业务信息管理系统。

  第四章  协议管理

  第二十三条  市级社会保险经办机构制定全市统一的定点服务协议内容和格式。根据医保政策调整、医保管理需要或其他情况,经协商,各区、县(市)经办机构可在协议中补充其他条款内容。

  第二十四条  医药机构定点服务协议签订期限一般为2年。各区、县(市)经办机构和定点医药机构应于服务协议期限届满前30日内协商相关续签事项。

  第二十五条  经办机构和医药机构要严格遵守定点服务协议的约定,认真履行协议,对违反本办法和服务协议约定的,另一方有权提出限期改正、暂停协议和解除协议,按照协议追究违约方责任。限期改正最长不超过1个月,暂停协议最长不超过12个月。

  第二十六条  医药机构因违法违约被终止定点服务协议的,24个月内不得申请定点。其直接责任人担任新开办医药机构及分支机构的法定代表人或企业负责人,被终止定点服务协议之日起24个月内,该新开办的医药机构不得申请成为定点医药机构。 

  定点医药机构如发生法人名称和法定代表人(或单位负责人)同时更换、法人合并、经营地址跨乡镇(街道)范围更换等情况的,应按本办法规定重新申请定点。重新定点不受规定申报时间的限制,但须在变更之日起15个工作日内提出重新定点申请。

  第二十七条  定点医药机构被暂停定点服务协议的,如需恢复定点服务协议,应在暂停期满前30个工作日内向经办机构提交恢复申请。经办机构应在收到申请的30个工作日内进行验收,验收合格的如期恢复定点服务协议。逾期不提出恢复申请的,视作自动解除协议。

  第二十八条  定点医药机构实行考核记分管理,市级社会保险经办机构制定全市统一的定点医药机构考核记分管理办法。考核管理记分内容纳入协议内容。

  第二十九条  定点医药机构在定点服务协议期内出现下列情形的,直接终止定点服务协议,24个月内不得申请定点。

  1、暂停服务协议期间没有进行有效整改的;

  2、将科室或房屋承包、出租给个人或其他机构,并以本医药机构名义开展诊疗活动,且发生医疗保险费用结算的;

  3、为未签署定点服务协议的医药机构提供代刷卡结算服务的;

  4、受到吊销《医疗机构执业许可证》处罚或者受到吊销零售药店《药品经营许可证》处罚的;

  5、在定点服务协议期间被发现不符合《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》准入条件的;

  6、在三年内累计两次因违规被暂停定点服务协议的;

  7、其他造成严重后果或重大影响的违规行为。

  第三十条  对定点医药机构作出限期改正、暂停定点服务协议、终止定点服务协议的决定,由各区、县(市)人力社保部门发文公布,并报市人力社保部门备案。

  第三十一条  定点医药机构与经办机构因履行协议发生争议的,或者定点医药机构对经办机构作出的处理有争议的,可提请各区、县(市)人力社保部门协调解决,协调解决未果或对当地人力社保部门处理有异议的,定点医药机构可向市人力社保部门申请复议,市人力社保部门对定点医药机构的申请,视情进行调查,并作出处理意见。定点医药机构也可依法向法院提起诉讼。

  第五章  附则

  第三十二条  本办法自发文之日起施行。原《绍兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法(试行)》(绍市人社发〔2016〕92号)同时作废。我市及各区、县(市)其他规定内容与本办法不一致的,以本办法为准。上级部门有新规定的,按新规定执行。

  附件:1. 绍兴市基本医疗保险定点医疗机构申报条件表

  2. 绍兴市基本医疗保险定点零售药店申报条件表

  3. 绍兴市基本医疗保险定点医疗机构评分标准表

  4. 绍兴市基本医疗保险定点零售药店评分标准表http://res.sxda.gov.cn/uploadfile/2018/0404/0000mark_20180404101611287.doc